Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan tetap menjadi tumpuan utama masyarakat Indonesia dalam mengakses layanan medis. Namun, pemahaman mendalam mengenai cakupan penyakit yang dijamin sangat diperlukan untuk menghindari hambatan saat berobat.
Dikutip dari Info, kebijakan mengenai daftar penyakit dan prosedur layanan ini telah diatur secara ketat untuk memastikan peserta mendapatkan penanganan yang tepat. Hampir seluruh gangguan kesehatan yang memerlukan tindakan medis akan ditanggung selama peserta mengikuti alur rujukan yang benar.
BPJS Kesehatan memberikan perlindungan bagi peserta yang mengidap penyakit umum maupun kronis. Beberapa di antaranya meliputi diabetes, hipertensi, asma, infeksi saluran pernapasan, penyakit jantung, hingga TBC.
Selain penyakit kronis, program ini juga mencakup penyakit berat atau katastropik yang membutuhkan biaya tinggi. Pasien kanker, penderita gagal ginjal yang memerlukan cuci darah, pengidap stroke, serta penderita penyakit jantung koroner tetap mendapatkan jaminan biaya dari negara.
Kebutuhan akan tindakan bedah juga masuk dalam daftar cakupan. Berbagai jenis operasi yang dijamin meliputi operasi jantung, operasi caesar bagi ibu melahirkan, operasi tumor, operasi usus buntu, hingga operasi katarak.
Seluruh tindakan medis tersebut wajib memiliki indikasi medis dari dokter. Biaya akan ditanggung sepenuhnya asalkan prosedur dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dan mengikuti sistem rujukan berjenjang.
Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Meski cakupannya luas, terdapat batasan tertentu yang diatur dalam regulasi pemerintah, termasuk Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Layanan yang bersifat non-medis atau estetika, seperti operasi plastik untuk kecantikan dan pemasangan behel tanpa indikasi medis, dipastikan tidak ditanggung.
Peserta juga tidak bisa mengajukan klaim jika melakukan pengobatan di luar prosedur resmi. Ini mencakup berobat tanpa surat rujukan, mendapatkan penanganan di fasilitas kesehatan yang tidak bermitra dengan BPJS, hingga melakukan pengobatan di luar negeri.
Penyakit atau cedera yang timbul akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri, penyalahgunaan alkohol, obat-obatan terlarang, maupun akibat tindak kriminal juga berada di luar jaminan. Begitu pula dengan layanan yang sudah dicakup program lain seperti kecelakaan kerja oleh BPJS Ketenagakerjaan dan kecelakaan lalu lintas oleh Jasa Raharja.
Layanan khusus seperti program bayi tabung untuk infertilitas, alat kontrasepsi, serta pengobatan tradisional yang belum terbukti secara ilmiah juga tidak masuk dalam tanggungan. Secara keseluruhan, terdapat sekitar 21 kategori layanan yang dikecualikan dari sistem pembiayaan BPJS Kesehatan.
Pembatasan ini diterapkan oleh pemerintah untuk menjaga keberlanjutan pembiayaan nasional. Fokus utama layanan diarahkan pada pemenuhan kebutuhan medis dasar yang mendesak guna menghindari penyalahgunaan fasilitas kesehatan oleh peserta.
