Masyarakat Indonesia hingga kini masih menjadikan BPJS Kesehatan sebagai tumpuan utama untuk mendapatkan akses layanan medis yang terjangkau. Namun, perlu dipahami bahwa tidak semua tindakan medis mendapatkan penjaminan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dilansir dari Finansial, BPJS Kesehatan menegaskan pembatasan ini merujuk pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018. Kebijakan tersebut diterapkan guna menjaga keberlanjutan program dengan memprioritaskan layanan kesehatan yang bersifat esensial dan memiliki indikasi medis kuat.
Terdapat sejumlah kategori layanan yang secara spesifik dikecualikan dari cakupan pembiayaan. Berikut adalah daftar layanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan per 1 Mei 2026:
- Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa.
- Layanan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik.
- Perawatan ortodonti seperti pemasangan behel.
- Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
- Cedera akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
- Pengobatan infertilitas atau mandul.
- Cedera akibat kejadian yang dapat dicegah, seperti tawuran.
- Pengobatan yang dilakukan di luar negeri.
- Tindakan medis yang bersifat eksperimen atau percobaan.
- Pengobatan alternatif, komplementer, dan tradisional yang belum terbukti efektif.
- Alat kontrasepsi dan perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Layanan yang tidak sesuai prosedur atau atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali dalam kondisi darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program lain.
- Kecelakaan lalu lintas yang telah ditanggung program wajib lainnya.
- Layanan kesehatan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Layanan dalam kegiatan bakti sosial.
- Layanan yang sudah dijamin program lain atau tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Jenis Operasi yang Tidak Bisa Diklaim
Selain kategori layanan umum, terdapat jenis tindakan pembedahan tertentu yang tidak masuk dalam daftar klaim jika tidak didasari oleh indikasi medis yang jelas. Tindakan ini umumnya mencakup prosedur yang bersifat estetika atau pilihan pribadi.
Operasi Plastik dan Estetika
Operasi yang bertujuan mempercantik penampilan, seperti mengubah bentuk hidung atau wajah, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Pengecualian diberikan jika operasi tersebut bersifat rekonstruksi akibat kecelakaan atau kondisi medis tertentu yang membutuhkan tindakan pembedahan.
Operasi Lasik
Prosedur Lasik dikategorikan sebagai tindakan non-darurat atau pilihan sehingga biayanya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Meskipun demikian, penanganan gangguan mata lain seperti katarak tetap masuk dalam tanggungan sesuai dengan indikasi medis dari dokter.
Operasi Caesar atas Permintaan Sendiri
BPJS Kesehatan tidak membiayai operasi Caesar yang dilakukan tanpa alasan medis mendesak pada ibu maupun bayi. Namun, pembiayaan tetap akan diberikan sepenuhnya apabila ditemukan risiko medis yang membahayakan nyawa dan membutuhkan tindakan segera sesuai ketentuan yang berlaku.
