BPJS Kesehatan menegaskan komitmennya untuk memprioritaskan pembiayaan pada pelayanan kesehatan esensial dengan indikasi medis yang jelas. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tetap menjadi tumpuan utama masyarakat Indonesia untuk mengakses layanan kesehatan terjangkau.
Kendati demikian, tidak seluruh tindakan medis dapat diklaim melalui program ini. Berdasarkan ketentuan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018, terdapat sejumlah batasan layanan demi menjaga keberlanjutan pendanaan program JKN.
Dilansir dari Finansial, aturan tersebut menetapkan daftar spesifik mengenai jenis perawatan yang berada di luar tanggungan negara. Kebijakan ini berlaku untuk memastikan dana jaminan sosial digunakan tepat sasaran bagi pasien yang membutuhkan penanganan medis mendesak.
Per 1 Mei 2026, peserta JKN perlu memperhatikan beberapa kategori layanan yang biaya pengobatannya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Daftar ini mencakup tindakan yang bersifat opsional hingga penanganan kondisi akibat tindakan melanggar hukum.
Berikut adalah rincian layanan kesehatan yang tidak masuk dalam jaminan BPJS Kesehatan:
- Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa.
- Layanan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik.
- Perawatan ortodonti seperti pemasangan behel.
- Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
- Cedera akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
- Pengobatan infertilitas atau mandul.
- Cedera akibat kejadian yang dapat dicegah, seperti tawuran.
- Pengobatan yang dilakukan di luar negeri.
- Tindakan medis yang bersifat eksperimen atau percobaan.
- Pengobatan alternatif, komplementer, dan tradisional yang belum terbukti efektif.
- Alat kontrasepsi dan perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Layanan yang tidak sesuai prosedur atau atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS (kecuali darurat).
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program lain.
- Kecelakaan lalu lintas yang sudah ditanggung program wajib lainnya.
- Layanan kesehatan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Layanan dalam kegiatan bakti sosial atau program lain yang sudah dijamin.
- Layanan yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Kriteria Operasi yang Tidak Bisa Diklaim
Selain layanan umum, BPJS Kesehatan juga membatasi pembiayaan untuk beberapa jenis tindakan pembedahan. Operasi yang tidak memenuhi indikasi medis atau dilakukan atas dasar keinginan pribadi tidak akan mendapatkan perlindungan biaya.
1. Operasi Plastik dan Estetika
Tindakan operasi yang bertujuan mempercantik penampilan, seperti mengubah bentuk hidung atau struktur wajah tanpa alasan medis, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Namun, jika operasi dilakukan untuk rekonstruksi akibat kecelakaan parah, pembiayaan masih dapat dijamin.
2. Operasi Lasik
Pembedahan untuk mengoreksi penglihatan atau Lasik dikategorikan sebagai prosedur pilihan atau non-darurat. Meski Lasik tidak ditanggung, pasien tetap bisa menggunakan BPJS Kesehatan untuk penanganan gangguan mata lain seperti katarak selama memenuhi indikasi medis.
3. Operasi Caesar Tanpa Indikasi Medis
Prosedur persalinan melalui operasi Caesar tidak akan dijamin jika dilakukan atas permintaan pasien tanpa alasan kesehatan mendesak bagi ibu atau janin. BPJS Kesehatan hanya akan menanggung biaya Caesar apabila terdapat risiko medis yang membahayakan keselamatan saat proses persalinan.
