Penyakit berbiaya mahal seperti jantung, kanker, hingga gagal ginjal membutuhkan komponen biaya medis yang sangat tinggi. Perlindungan jaminan kesehatan nasional menjadi faktor krusial untuk mencegah habisnya tabungan masyarakat akibat tindakan medis di rumah sakit.
Dikutip dari Kiaton, laporan hasil skrining BPJS Kesehatan terhadap 79,5 juta peserta JKN di tahun 2025 menunjukkan sebanyak 34,6 juta peserta memiliki risiko penyakit kronis. Angka ini menggambarkan besarnya potensi beban pengeluaran medis masyarakat jika tidak terproteksi sistem jaminan yang optimal.
Penjaminan biaya oleh BPJS Kesehatan didasarkan pada standar prosedur medis serta kelas perawatan yang menjadi hak peserta. Terdapat perbedaan pembiayaan yang mencolok antara pasien jalur mandiri dengan peserta BPJS Kesehatan yang mengikuti prosedur standar.
| Jenis Penyakit | Biaya Pasien Mandiri (Estimasi) | Biaya Pasien BPJS Kesehatan |
|---|---|---|
| Jantung (Pasang Ring) | Rp80 juta-Rp150 juta | Rp0 (Sesuai Plafon INA-CBG) |
| Kanker (Kemoterapi) | Rp5.000.000-Rp15 juta | Rp0 (Sesuai Formularium Nasional) |
| Stroke (Rawat Inap) | Rp20 juta-Rp50 juta | Rp0-10% (Tergantung Kelas & Alkes) |
| Gagal Ginjal (Cuci Darah) | Rp1.000.000-Rp1.500.000 | Rp0 (Sesuai Prosedur Standar) |
| Haemophilia (Faktor Koagulasi) | Rp10 juta-Rp20 juta | Rp0 (Sesuai Standar Terapi) |
| Thalassaemia (Transfusi) | Rp3.000.000-Rp5.000.000 | Rp0 (Sesuai Kebutuhan Medis) |
| Leukemia (Obat/Bedah) | Rp15 juta-Rp100 juta | Rp0-10% (Jika ada Selisih Biaya) |
| Sirosis Hepatis (Rawat Inap) | Rp10 juta-Rp30 juta | Rp0 (Sesuai Kelas Perawatan) |
Estimasi biaya pengobatan bagi pasien mandiri dapat bervariasi bergantung pada jenis rumah sakit serta wilayah penanganan. Sementara itu, biaya tambahan bagi peserta JKN dapat muncul apabila terdapat kondisi di luar standar pelayanan.
Meskipun prinsip utama JKN adalah menanggung biaya medis, terdapat beberapa faktor teknis yang membuat pasien tetap harus membayar selisih biaya. Hal ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Nomor 3 Tahun 2023 dan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2023.
Faktor pertama adalah pasien memilih untuk naik kelas perawatan. Berdasarkan Pasal 48 PMK 3/2023, peserta yang menginginkan kelas perawatan lebih tinggi dari haknya wajib membayar selisih antara tarif INA-CBG kelas yang dipilih dengan kelas haknya.
Faktor kedua melibatkan penggunaan alat kesehatan tertentu yang memiliki batasan plafon sesuai paket INA-CBG. Jika pasien meminta alkes di luar spesifikasi standar atau merek tertentu yang melebihi paket, selisihnya menjadi beban pasien.
Faktor ketiga adalah penggunaan obat di luar Formularium Nasional (Fornas). BPJS hanya menjamin obat yang masuk daftar Fornas, sehingga pemakaian obat di luar daftar tersebut tanpa indikasi medis mendasar tidak akan ditanggung.
Faktor keempat meliputi layanan non-medis dan fasilitas tambahan. Komponen seperti penyewaan ambulans atas permintaan sendiri, biaya administrasi rumah sakit swasta tertentu, atau fasilitas tambahan kamar tidak termasuk dalam manfaat yang dijamin.
Rincian Nilai Klaim Penyakit Kronis
Besarnya subsidi biaya pengobatan dari negara terlihat dari tingginya nilai klaim yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada rumah sakit sepanjang tahun 2025. Penyakit jantung menempati urutan tertinggi dengan penanganan 22.550.047 kasus yang menghabiskan dana Rp19,25 triliun.
Selanjutnya, pengobatan kanker mencatat 4.240.719 kasus dengan total pengeluaran sebesar Rp6,49 triliun. Kasus stroke berada di posisi berikutnya dengan total penanganan 3.899.305 kasus yang memakan biaya Rp5,82 triliun.
Untuk penyakit gagal ginjal, BPJS Kesehatan membayar klaim sebesar Rp2,76 triliun untuk menangani 1.448.406 kasus. Biaya penanganan haemophilia tercatat sebesar Rp1,11 triliun yang dialokasikan untuk 131.639 kasus.
Tiga penyakit lainnya adalah thalassaemia dengan 353.226 kasus berbiaya Rp794,46 miliar, leukemia dengan 168.351 kasus senilai Rp599,91 miliar, serta sirosis hepatis dengan 248.373 kasus yang menghabiskan anggaran Rp463,52 miliar.
Perlindungan Finansial Kelompok Rentan
Populasi lansia yang saat ini mencapai 28 juta jiwa menjadi kelompok yang paling rentan terhadap risiko biaya medis. Seiring bertambahnya usia, kebutuhan tindakan medis berbiaya mahal seperti cuci darah atau operasi jantung akan terus meningkat.
Biaya rutin cuci darah tanpa proteksi jaminan kesehatan berkisar antara Rp1 juta sampai Rp1,5 juta per sesi. Jika pasien harus menjalani minimal delapan kali tindakan dalam sebulan, pengeluaran mandiri tersebut akan sangat membebani ekonomi keluarga.
Terdapat beberapa langkah yang disarankan agar beban biaya tetap minimal atau mencapai Rp0. Peserta diimbau untuk mematuhi hak kelas perawatan sesuai status kepesertaan guna menghindari selisih biaya tindakan medis sesuai amanat PMK 3/2023.
Peserta juga harus menggunakan jalur rujukan berjenjang yang dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) agar penjaminan bersifat prosedural sesuai UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Langkah berikutnya adalah berkoordinasi dengan dokter mengenai pemberian obat agar resep yang diberikan masuk dalam daftar Fornas. Terakhir, peserta wajib memastikan iuran terbaru yang berlaku sejak 16 Agustus 2025 telah terbayar agar status kartu tetap aktif.
Kementerian Kesehatan terus mengingatkan masyarakat untuk melakukan pencegahan melalui skrining kesehatan secara berkala. Upaya ini penting dilakukan agar risiko penyakit yang terdeteksi dini tidak berkembang menjadi stadium lanjut yang mengancam nyawa.
